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    德國護士一定要知道的德國醫療制度

    來源: 本站   作者: 管理員   點擊:   日期: 2019-07-31

    摘要:德國是世界上最早建立起社會保障制度的國家,是社會保險制度的發源地。

    醫療保險


      德國是世界上最早建立起社會保障制度的國家,是社會保險制度的發源地。鐵血宰相俾斯麥1883 引入了醫療保險、1884 事故保險、1889 傷殘及退休保險。這一保險體制很快被世界多數國家采用,沿用至今。1994年德國新頒布了護理保險法。


      社保中的醫療保險是強制執行的全民醫保。社保的法理依據是德國憲法(德國稱為《基本法》)中的團結互助原則。醫保約占毛收入的15%左右,就是說多掙多交,少掙少交,強者幫助弱者。一個人的一生中誰都有成為弱者的時候。德國的健康保險以法定健康保險為主,商業(私立)保險為輔的醫療保險制度。


    法定醫療保險


      德國政府規定2018年的收入標準線為4950歐元/月。收入在這個標準線以下的雇員必須強制參加法定醫療保險。


    私立醫療保險


      少數德國人(10%左右)會選擇醫療保險。收入高于標準線的雇員可選擇自愿參加法定醫療保險,或者脫離法定醫療保險而轉入私立醫療保險。此外,企業主、公務員、藝術家以及一些特殊行業人員,也可以參加私立醫療保險。德國的公職人員還可享受國家的私立保險津貼。


      私人醫療保險公司的保障內容通常與法定醫療保險類似或者更多,具體保險范圍可由投保人自行選擇 , 一般體現在門診治療、住院服務及牙科治療等。例如,保障包括更多可報銷的醫療服務、對牙科治療的報銷比例更高、住院時可使用私人病房、針灸和草藥治療等替代醫療、驗光配鏡等法定醫療保險所不包括的保障。就以針灸治療為例,法定醫療保險可為病人每年報銷十五次的治療費用,而私立保險卻可以按需要實報實銷(幾十次都可以)。


      德國實行一人參保,全家受益,一個家庭只要有一人投保,全家有份。病人到醫院看病治療無需考慮治療費用,也無需先墊付費用,而是在治療結束出院后,由保險公司來與醫院結賬,所以患者在醫院住院很輕松。國內的醫生除了完成本職工作外,還要向患者說明醫療費用,同時還要對患者進行催繳,扮演催債人的角色,人為地增加了醫患矛盾。這種情況對于我的德國同事來講,簡直就是不可思議的天方夜譚。


    醫療體系


      由遍布城鄉星羅棋布的診所網絡和每個城市的幾個市立醫院組成。


    診所網絡

      

          德國的醫院沒有門診部門。門診工作由簽約醫生組成的診所網絡來完成。醫院只負責并可以集中精力進行病人的住院醫療。


      簽約醫生診所的學科種類幾乎與醫院一樣,內、外、婦、兒、耳鼻喉、眼、神經、精神、放射、病理以及內外的各種???,一應俱全。比如我患了耳膜炎,就要打電話給耳鼻喉診所要一個預約,在約定的時間去看病。當然最多的還是全科診所(我工作的就是全科診所),一般的常見病都可以診治。開業診所的數量和??平Y構按照地區人口的比例嚴格算出。要加入開業診所的行列,除了要有相應的專業資格,還需要申請相應的許可證。多年來,幾乎是一個開業診所的醫生退休,一個年輕醫生才有機會得到開診的許可證。雖然這些開業診所是自負盈虧的私立經濟體,但由于簽約診所是法定醫療供給的重要組成部分,病人來看病只需刷醫???,所以,德國醫生的開業診所相當于我的“公費醫療”門診部,旱澇保收。以往,開業的簽約醫生到了退休年齡必須上繳開業許可,以便讓年輕醫生有機會當個簽約醫生。這樣一塊大肥肉,沒人不喜歡。近年來,由于德國醫生的短缺,這條規定被收回,愿意的話,可以活到老干到老。


      簽約醫生診所中的全科醫生診所在門診的醫療供給中起著重要的樞紐作用,病人的第一站就診的地方就是全科醫生診所。全科醫生們判斷病情,做初步處理和相應治療并進行進一步處理: 就地治療、實驗室檢查、轉診??漆t生、或開住院單轉入醫院治療。全科醫生也被病人稱為“我的家庭醫生”( Hausdoctor ), 病人一般終身就診于自己的家庭醫生,病人出院后的醫療文書直接寄給病人的家庭醫生。


      全科醫生診所相當于我們的內科門診,B超心電圖以及各種常用醫療設備一應俱全。中心實驗室每天中午來取血樣,結果通過網絡傳回診所。一般的多發病常見病的處理非常到位,只有病情到了需要住院治療時才把病人轉到醫院。


      德國整個社會的運作模式是預約制,醫療行業也不例外。病人身體出現不適需要就診時,少則兩三天,多則四五日方能得到一個預約去見醫生,去放射科診所做CT及MRI等大型檢查,預約等待的時間更長。想想我們國內醫院患者只要身體不舒服,就可以到醫院就診,最多等待幾個小時就可以見到醫生和完成檢查,這讓那些只能拿到一兩周后預約的德國病患羨慕不已。所以,任何體制都各有利弊,不是十全十美的。


      據北京上海的數據,醫療的工作量大約70%落在門診。90%的醫生處方都是由門診開出。德國的開業醫生組成的門診網絡是醫療供給系統中最重要的一環。就像無數個節流器一樣,把90%以上的病患截留在基層,只有那些真正需要住院的病人才會最后進入醫院,其工作效率當然比大家都擁擠在一起要高的多。簽約醫生開業的前提是獲得??漆t生的稱號,他們都是醫科大學畢業后在醫院工作了三到五年后再出來自己開業的,所以業務水平與醫院大夫無大差異。也有很多開業醫生本身就是在醫院工作多年的高年資醫生。大夫開業后,自己當老板所取得的物質報酬當然要比在醫院當雇員高,也避免了同事之間長年共事所產生的各種矛盾,自由自在。


      當然自己開業當老板也是有風險的,這取決于你的醫術水平和人格魅力,有的醫生深受病患歡迎,診所人滿為患,病人為一個預約要等很長時間。而有的診所門可羅雀,冷冷清清,不受病人待見。這里我說一件已被我們多年前就摒棄了的事情,為調節各診所的流量,避免“旱的旱死,澇的澇死”,衛生部出臺一個政策,每個醫生每個月的工作量都有一個最高限額(比如一千個點數),超過部分保險公司一律不給錢 - 醫生白干了,只為社會盡義務了。我們診所由于是中西醫結合,非常受歡迎,每到月底的幾天,我們診所的護士就會婉言謝絕一些病人的預約(理由是預約已排滿了),請他們到別的診所去看病,這就等于把送上門的錢推給別的醫生了。我開始很不理解,和其它醫生討論過這個問題,他們解釋有兩個理由,一是體現了有飯大家吃,不能讓醫生之間的收入差距過大(這不是典型的“大鍋飯”嗎?)二是如果沒有限制,有的醫生就要加班加點才能看完病人,過渡勞累和透支健康不論是對醫生還是對病人都是不負責任的。


      德國執業醫生總數約40萬,其中自由開業者占31%。醫生是自由職業者,一個工匠只有在身心完全自由的環境里,才能創作出高品質高質量的作品。


      桃李無言,下自成蹊。德國這樣的制度設計,解決了醫療供給中門診這一環節的擁堵現象。反觀我們的三級十等的醫院制度,醫療資源集中于高大頂端,你就是喊破嗓子,病人也不理你的所謂“分級”就診。


      德國不實行醫療定點制度,患者可以自由選擇開業醫師和??漆t師。同時實行嚴格醫藥分開,病人拿到醫生開出的藥方后,自行到任何藥店取藥(有些藥需付小額的手續費),避免醫生濫用處方權與藥商串通牟利。


      住院治療


      由于所有的病人都必須在各診所就診,只有那些病情復雜嚴重的病患才被轉至醫院,因此德國醫院給人的印象就是安靜、有序、人少,醫護人員在良好的工作環境下能夠精力集中,全神貫注地投入治療護理。病房住院病人都滿了,走廊也不會加床。醫務人員上班期間是禁止使用私人手機的,甚至手機信號完全屏蔽,他們每人都有一臺醫院配備的工作手機,上班期間只能使用這臺手機協調處理工作。


      住院醫療不僅不需要患者繳納任何費用, 包括住院餐飲在內的費用也會在出院后由保險統一支付。正是因為切斷了患者與醫院間的直接經濟聯系,醫患雙方不存在你買我賣的金錢關系,這里的醫患關系是大家一起對付疾病的利益共同體?;颊邔︶t生的信任度極高,對醫生極為尊重,對醫生的告知接受度和執行度都很高,所以每日的查房安靜而溫馨,快速高效。


      清閑的家屬:手術室外面基本上見不到病人家屬,家屬都在忙自己的事,下班后才來看望病人,這歸功于良好的醫療體制、醫患的彼此信任及專業的術后護理。醫院沒有什么私人護工,也沒有那個必要,認真而負責的護士們包攬了病人的所有的需求。也沒有國內常見的進入手術室后麻醉需家屬簽名、術中切除組織出示給患者家屬、或術中更改手術方式另外簽名等等莫名其妙的儀式。


      不被打擾的醫生:和國內一樣,德國醫院也是三線的值班制度。醫生下班后,除了天塌下來,絕不可以打電話打攪下了班的同事,更不必說去打攪正在休假的同事了。我認識的德國同行,在醫院工作了三十幾年,下班后幾乎從來沒有被醫院打過電話。此外,德國人每年的三十五天帶薪休假更是神圣不可侵犯。一個國內大醫院的醫生朋友對此感慨地和我說,“想到我們醫院二十四小時不得關機的規矩,只能苦笑。我真的這么重要嗎?沒有我醫院就不能正常運轉了嗎?想來想去,是我們自己選擇了這樣一種苦逼的生活方式,怪不得別人。其實世界上原來還有一種天塌不下來的另外一種行醫的可能?!?/span>


      急診系統


      急診有兩個系統。通常病人的急診先由全科醫生篩查。符合急診住院條件的才轉送到醫院。在下班后以及周末的時間里,病人去急診中心看急診。這個急診中心由開業的簽約醫生們輪流值班。我們診所的幾個醫生一年平均值4到5個急診。急診中心開到22點,22點過后,夜里由醫院的急診室負責。第二個急診系統是醫院急救科的救護系統,病人可打120叫救護車。


      護理保險


      單獨介紹一下我非常推崇的護理保險。據我所知我國的五險一金里還沒包括此項,但對一個即將進入老年社會的國家,我認為它是非常重要的。德國也是近來才認識到這個社會問題的,于是1994年德國頒布了《護理保險法》。護理保險繳費率為1.7%,入住養老院的老人和康復醫療機構的傷殘病人所發生的護理費用,均可得到護理保險基金的支付,但享受護理保險需要醫師的診斷證明,并有嚴格的定義和診斷分類。以AXVO養老院為例,該養老院主要為老人提供養老和醫療護理服務,設有120張床位。據養老院負責人介紹,入住養老院的老年人有50—60%需要醫療護理服務,同時根據老年人護理的需求,護理被分為3個等級,護理費用平均每月為3000--5000歐元,護理保險基金支付40%-60%左右。


      即使在家居住的老人,也從中受益匪淺。我曾經在長達八年的時間里定期到一位九十多歲高齡的老太太家中為其治療,親眼目睹了一個年邁的獨居老人是怎樣安度晚年的。老人家住在山里一個小鎮里,每天早上7-8點會來一個護士服伺老人起床,吃早餐,9-10點又來一個護士為老人量血壓脈搏,督促吃藥或打針,中午送飯公司送來一天的定餐,最后,那個早上來的護士會在晚上再來一次,幫老人洗澡,上床睡覺。老人日常需要的一些生活用品也都由負責她的護士順便帶來,基本不用出門。另外老人手上戴一個報警裝置,有突發狀況時一按,救護車很快就能趕到。我和那些護士聊過,他們屬于與保險公司簽約的專業護理公司,每天都有幾十上百名她們的同事開著車像小蜜蜂一樣穿梭在城市的大街小巷,熱情而周到地為老人服務。費用均由保險公司根據服務的等級承擔40-70%不等,其余部分由老人自負。我的這位病人就這樣獨自生活到95歲,只是臨終前在醫院救治了幾天,所以基本沒受什么罪。


      中西醫結合


      最后說說德國正在推行的中西醫結合之路??催^我的博文《中醫攻破了德國這個頑固的堡壘》的朋友都知道,德國政府是支持中醫發展的,但在利益集團的重重阻撓下也舉步維艱,當年參與討論是否將針灸納入醫療保險時的三個利益相關方 - 醫生聯合會,保險公司和制藥公司 -都持反對立場,只是迫于民眾的呼聲才勉強同意試點。但針灸納入醫療保險十年后,力量的對比出現了變化,首先是保險公司的統計數字顯示,為針灸治療付出的費用越高,總的醫療費用支出就越少。很明顯,幾個療程的針灸治療費不過數千元,但一次腰椎間盤的手術費用卻幾萬,針灸參與治療疼痛病明顯減少了手術的數量。因此去年保險公司又將每年為病人報銷的針灸治療費用大幅提高,意在鼓勵更多的針灸治療。同時,衛生部也出臺了一個引導醫生學習針灸的新措施,即,只有經過350學時的針灸培訓并通過了國家統一考試從而獲得了針灸醫師資質的醫生,他實施的針灸治療才能得到保險公司的承認和支付。由于用針灸治療各種疼痛病既有療效又簡單方便,收費還高,一時間大批的西醫趨之若鶩,利用周末或假期參加培訓班學習,通過考試后其名字就被列入有資格針灸的醫師名單中了。這一政策有力地推動了中醫在德國的普及和推廣,至今已有三萬多名西醫通過了資格考試。由此我們可以看到,當年三比零一邊倒反對中醫的局面已經悄然改變。當然,這些只經過短期培訓的醫生的治療實在不敢恭維,他們往往一次安排七八名或十幾名腰痛的病人,坐在一個房間里,每人往腰部扎幾針,20分鐘后一個護士過來把針一拔,就完事了,療效可想而知了。有人會說,這樣不是把中醫的名聲都敗壞了嗎?我的看法是,這畢竟是剛剛邁出的第一步,起碼有那么多曾經對中醫不屑一顧的西醫也放下架子開始學習中醫了,就是了不起的進步??傊?,堅冰已被打破,相信隨著事物的發展,一切會慢慢好起來的。

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