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    護理文書書寫12項注意內容

    來源: 本站   作者: 管理員   點擊:   日期: 2023-04-07

    摘要:要求歸入病歷的護理文書體溫單醫囑單護理評估單患者入院告知書健康宣教單護理記錄單手術護理記錄單、手術病人交接記錄單風險評估單產程觀察記錄單、產程圖、新生兒記錄(一)(二)、分娩記錄單02規范護理文書書寫的重要性1.完整、客觀的護理記錄,為舉證提供了法律文件。2.規…

    要求歸入病歷的護理文書

    體溫單

    醫囑單

    護理評估單

    患者入院告知書

    健康宣教單

    護理記錄單

    手術護理記錄單、手術病人交接記錄單

    風險評估單

    產程觀察記錄單、產程圖、新生兒記錄(一)(二)、分娩記錄單



    02

    規范護理文書書寫的重要性


    1.完整、客觀的護理記錄,為舉證提供了法律文件。
    2.規范的護理記錄是維護護患雙方合法權益。
    3.規范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示,從而使護士觀察病人更有針對性,使護理措施更有側重點。
    4.規范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料,促進護理學科的發展。
    5.規范護理記錄規范了護士的行為,提高了護理質量,保障了護理安全。
    6.規范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料,為醫療診治提供證據。


    03

    護理文書書寫原則


    客觀:

    就是將病人所患疾病實實在在的反映出來

    真實:

    是把對病人的觀察、護理措施用醫學術語描述,真實記錄,杜絕偽造記錄??!

    準確:

    指記錄的時間、內容及可靠程度上真實無誤,尤其是病人主訴

    及時:護理記錄必須及時,不得拖延或提早,更不能漏記,需保證記錄的實效性。

    完整:

    楣欄、頁碼需首先填寫,各種記錄、護理表格逐頁填寫,避免遺漏,記錄應連續不留空白,每項記錄后簽全名。



    04

    護理文書書寫的基本要求


    使用中文和醫學術語;護理文書書寫應當文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確;書寫過程中如出現錯字時,應當用同色筆雙橫線劃在錯字上,正確書寫,每頁修改不得超過三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

    數字、時間、姓名禁止修改。

    記錄日期統一采用公歷制,按“年、月、日”順序書寫;時間記錄采用24小時計時制。如2014.1.10  16:00

    護理記錄中出現的數字均用阿拉伯數字書寫,不要用漢字。但護理級別應用漢字,如二級護理。

    護理文書應當按照規定的內容書寫,書寫人員應當簽全名。

    實習、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質的帶教護士審閱、修改并復簽名(帶教老師姓名/學生姓名,保證簽名及時,杜絕代簽字),依法執業??!修改用筆要與書寫用筆一致。
    護士長定期要對護理文書進行審閱,用紅色筆修改和簽名。


    05

    護理文書書寫內容


    體溫單
    醫囑單(長期、臨時)
    護理記錄單(重癥護理記錄單、一般護理記錄單)、手術護理記錄單、手術病人交接記錄單
    轉科病人交接記錄本
    護理評估單、患者入院告知書、風險評估單
    護士交班本
    健康教育實施單
    輸液卡、翻身卡、吸氧卡
    產程觀察記錄單、產程圖、新生兒記錄(一)(二)、分娩記錄單


    06

    體溫單書寫內容及要求


    體溫單書寫內容包括:
    患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術后日數,入/出院、分娩、轉科或死亡時間,體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。

    體溫單電子錄入:
    只要錄入數據準確完整,自動生成體溫單;
    電子體溫單整體錄入,省時省力;

    異常體溫提醒:
    在其他選項,輸入最近3天內37.5℃以上,點擊查詢,即可自動搜索出異常體溫;但不能搜索出正常范圍內的體溫,不能作為挑體溫的依據。
    每周需測錄1次體重;

    有過敏史或藥物過敏者填寫藥物名稱,2種以上藥物過敏者填多種藥物;皮試過敏也要在相應日期藥物過敏欄填寫藥物名稱,并在床尾懸掛警示標示!

    手術后日數”欄為手術(分娩)后的日數
    手術(分娩)當日為術日,術后次日為術后第1天;在上注釋欄選擇“手術或分娩”;電子體溫單不會自動記錄術后日期,需手動錄入,直至14日。

    住院期間行第二次手術,則在手術當日填寫“手術2”,次日為手術后第一日,填寫“1/2”,以后依次填寫至“14/2”日為止。

    1、“體溫/脈搏”欄的書寫規范
    ①在“40℃~42℃”之間,在上注釋欄內縱行錄入“入院、轉入、分娩、死亡”時間。時間記錄精確到“分”,要與醫師記錄一致,用中文書寫,數字用漢字,不能用阿拉伯數字。轉出科室不需要錄“轉出時間”,“轉入時間”由轉入科室填寫,出院可不注明時間。

    ②體溫單的入院時間要和入院評估單、醫師記錄一致。
    高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫,測得的體溫錄入電腦,自動生成降溫顯示,即在降溫前體溫的同一縱格內,以紅圈“○”表示,并用紅虛線與降溫前體溫相連。

    加測體溫的錄入:可按測體溫的時間錄入,生成體溫單。

    ③≦35℃為體溫不升,體溫不升時,在下注釋欄錄入“不升”,前后體溫不相連!

    ④體溫若突然上升或下降與病情不符時應給予復測,必要時守在病人身邊測量。電子體溫單前后2次體溫相差1度,會出現異常體溫提醒符號。

    ⑤測體溫時若患者不在,回來后要及時補測,畫在相應時間欄內,如果長時間離院或請假時,體溫單上不要注明外出或請假字樣,在護理記錄單上記錄外出時間和返回時間,超過24小時者前后體溫不相連。24小時以內者,前后體溫相連。

    電子體溫單下拉菜單中,點擊“正?!?,則前后體溫相連,取消“正?!?,則前后體溫不相連。

    “脈搏或心率”的記錄:
    將每次測得的脈搏或心率,錄入到體溫單相應時間欄內。
    ①脈搏以紅點“●”表示,心率以紅圈“○”表示,相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。

    ②脈搏短絀時:
    錄入同時間測量的脈搏和心率
    相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。

    ③當脈搏與體溫重疊時,藍“×”表示體示溫,紅“○”畫于其外,如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時,中間用紅線相連。

    2、呼吸”欄的書寫規范:
    (1)準確錄入每次測得的呼吸值,電子體溫單自動生成呼吸曲線;
    (2)應用機械通氣的患者,記錄時用“R”表示,記錄在相應時間欄內。
    3、“大便次數”欄的書寫規范:
    (1)記錄患者前一日24小時的大便次數,于當日上午測量體溫時詢問,并記入當日的大便次數欄內,用阿拉伯數字表示。
    (2)無大便記“0”;人工肛門、大便失禁者以“※”表示;灌腸以“E”表示。例如:“3/E”表示灌腸后大便3次;“12/E”表示自行排便1次,灌腸后又排便2次;“4/2E”表示灌腸2次后大便4次。為避免遺漏,操作者及時錄入到體溫單上。

    4、“血壓”欄的書寫規范:
    (1)填寫實際測得的患者血壓,以“mmHg”為單位,填寫阿拉伯數字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg,記為“120/80”,不要帶單位。
    (2)新入院患者常規測量、記錄一次,以后每周至少測量、記錄一次或按醫囑要求執行。BID和QDBP錄入到體溫單上,其他與體溫單時間段不符的血壓應記錄在護理記錄單上。
    注意:新開的BID和QDBP,執行者應立即測量1次并記錄。

    5、“總入量、總出量”欄的書寫規范:
    (1)記錄患者前一日24小時的總入量/出量,以“ml”為單位,用阿拉伯數字填寫在相應欄內??側肓?出量每24小時(7:00-7:00)總結、填寫一次,不足24小時的以實際時間總結、填寫,系統默認時間為07:00。
    (2)總入量包括進食量、飲水量、輸液量和輸血量等;總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。
    (3)電子護理記錄單按攝入量和排出量規范記錄,點擊鼠標右鍵統計24小時出入量,系統會自動統計。將統計后的數值錄入到體溫單上(帶ml)攝入量和出水量欄,大小便欄就不用記錄了。系統只會統計記錄在出入水量欄的數值。

    6、“引流量”欄的書寫規范
    1.記錄患者前一日24小時的總引流量,以“ml”為單位,填寫阿拉伯數字。每24小時總結、填寫一次,不足24小時的以實際時間總結、填寫。(方式與出入量記錄相同)。
    2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。

    7、“身高、體重”欄的書寫規范:
    (1)“身高”記錄患者實測身高,以“cm”為單位,填寫阿拉伯數字(一般只記錄入院一次)。特殊情況根據醫囑或病情需要測量記錄。
    (2)“體重”記錄患者實測體重,以“kg”為單位,填寫阿拉伯數字。新入院時測量一次,不能測量者記錄“平車”或“輪椅”;以后每周測量一次或遵醫囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者,應在該項目欄內填寫“臥床”


    07

    體溫、脈搏、呼吸測量與記錄要求


    1、新入院患者體溫正常者當日測體溫、脈搏、呼吸2次,連測3天,改為一天1次。(體溫第一天測量次數不夠者,加測一天)

    注明:測體溫時如患者不在,回來后要及時補測,如果病人有需要或病情有變化時應隨時測量。

    2、住院患者常規日測體溫、脈搏、呼吸一次;手術患者在術前一日晚增加一次,術后每日4次(在體溫正常情況下),連測三天。

    3、體溫超過37.5℃以上者,日測體溫、脈搏、呼吸每日四次;體溫超過39℃以上者,日測體溫、脈搏、呼吸每日六次直至體溫持續正常三天后改為每日1次。

    4、重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫囑。


    08

    醫囑單的記錄與要求


    護士應與主管醫師溝通,確認無誤后再執行。

    醫囑包括:長期醫囑和臨時醫囑。

    醫囑的內容主要包括:護理常規、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、手術、麻醉、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。

    醫囑內容及起始、停止時間應當由有資質的醫師書寫在醫囑單上,醫師下達醫囑時“時間”要具體到分鐘,并在“醫師簽名欄”簽名。

    長期醫囑:
    指醫囑有效時間在24小時以上,當醫生注明停止時間后即失效。

    臨時醫囑:
    指醫囑有效時間在24小時以內、在短時間內或立即執行,限定執行時間的醫囑,應在限定時間內執行。

    臨時醫囑的執行規范:
    先執行后簽字,執行后及時在“執行時間”、“執行者簽名”欄內簽上執行時間和全名。


    09

    搶救時醫囑執行


    一般情況下,護士不得執行口頭醫囑。因搶救患者需要執行口頭醫囑時,執行護士應當復誦一遍,雙方確認無誤后方可先執行,(保存搶救、用藥實時記錄,在搶救用藥登記本記錄,保留藥品空瓶)搶救結束后6h內醫師應當及時據實補記醫囑。電子醫囑補記時因開醫囑時間晚于實際執行時間,醫生要在醫囑說明欄內注明“實際執行時間xx:xx”。因護士“執行時間”也無法更改,但護理記錄單上記錄為實際執行時間。

    注意:搶救患者結束后,一定記著在危重患者搶救登記本上登記。危重患者搶救登記本和搶救用藥登記本放在一起,均在搶救車內;搶救用藥登記本一定要讓搶救醫師簽名!


    10

    電子臨時醫囑單存在的問題


    1、執行時間和開醫囑的時間相差太長,有的甚至相差2小時以上或更長;規范執行在15分鐘以內?。ㄗ⒁猓翰⒉皇撬械呐R時醫囑執行時間均在15分鐘以內,如皮試,檢驗等)

    2、醫生站和護士站系統時間不一致,出現護士執行時間早于開醫囑時間;

    3、醫囑一旦開具,護士確認執行后無法撤銷。
    護士發現有疑問的醫囑不要確認,落實清楚后再執行。


    11

    長期醫囑單存在的問題


    1、病人轉科后,原科室醫囑不能自動停止;

    2、新老系統銜接錯誤,電子醫囑停止,而老系統未停;

    3、個別醫囑開具不規范,護士執行困難。


    12

    需規范處理


    1、保持醫生站和護士站電腦系統時間一致;不要出現執行時間早于開醫囑時間。

    2、醫囑開具后應及時執行。若執行時間能修改,醫囑開具后執行時間盡可能修改在15分鐘內。

    3、無法修改執行時間的臨時醫囑:如心電圖、CT等檢查,只需要校對、發送,(之后護士要安排、關注、追蹤結果)但強調執行確認時間必須在24小時內執行。

    4、化驗類醫囑,如采血、痰培養、尿培養等,護士應確認接收,標本采集后再執行確認。

    5、護士皮試的執行時間為看皮試結果的時間。強調:破傷風抗毒素脫敏注射者,執行確認時間為最后一次脫敏注射的時間及簽名。(必須與執行單執行的第四次脫敏的時間一致,執行單應記錄四次注射時間及簽名)。

    6、需醫生操作的醫囑應由執行醫生簽名,如換藥、胸腹腔穿刺、康復治療項目等。


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