河南xx縣人民醫院(新區醫院)，一名新護士“工作失誤”，在沒有醫囑的情況下，將AB型血錯輸給了B型血患者的體內，使本不需要輸血的患者出現渾身寒顫的危急情況，經搶救后方轉危為安。事發后醫院及時采取了補救措施，當事護士已被停職，相關部門已介入調查。此案例再次驗證了輸血前查對，與新入職護士培訓的必要性。

案例：

病人痢疾住院，輸液輸成了血

在河南省人民醫院感染病科4樓的一間病房內，66歲的羅某正臥床休息，其女兒羅女士在一旁照料。

羅女士表示，他們是駐馬店西平縣人，父親此前在中牟縣一處工地打工。由于肚子疼痛，父親來到中牟縣人民醫院(新區醫院)看病，并辦理了入院手續，她全程陪護。經院方診斷，父親患的是常見的“痢疾”。在第二天上午10時許，一名20多歲的女護士手持一袋血液，表示要給父親輸血。

“當時我就有點蒙了，這病還得輸血？”羅女士稱，她當時還專門問了護士一句，“為啥要輸血？是不是(父親)拉肚子拉的血太多了？”

據羅女士講述，當時護士“嗯”了一聲，就給父親的一只手臂上輸上了血液，而父親另一只手臂當時也正在打點滴。此外，護士拒絕了他們提出的輸完普通液體再輸血的要求。由于父親確實有便血的情況，當時他們就沒有太在意。

輸血血型不配對，病人全身打寒顫

羅女士回憶，過了約半個鐘頭，一袋血液輸了一半時，那名女護士匆忙跑過來，將血袋拔走就迅速離開了。

“當時我們就感覺不對勁兒?！绷_女士稱，她和家人隨即去找護士及主治醫生，結果一時沒找到，而此時父親身體已經出現不適癥狀，“全身都在打寒顫，搖得整個床都在晃蕩！”此后，醫院一名護士長趕了過來，告訴病人家屬，確實是院方出錯，將血液錯輸給了羅某，隨即醫院方面迅速對羅某進行相關救治。

當晚，羅某被轉院至河南省人民醫院。

羅女士表示，父親的治療費用均由xx縣人民醫院墊付，春節期間，病人和家屬都是在病房內度過的。

病人如果輸血血型錯誤，會產生什么后果？對此，省人民醫院感染科相關醫護人員表示，正常人輸錯血會出現“溶血反應”，情節嚴重的會導致病人休克、器官衰竭甚至死亡，后果極為嚴重。但幸運的是，羅先生在被送至該院時，其血壓、血紅蛋白等身體檢測指標都已經較為正常，經過常規的輸液治療后，目前已經康復，在幾天前就已經達到了出院的標準。

而病床上的羅某則告訴記者，目前他的肚子仍不舒服，頭也疼。

由醫院承擔病人全部治療費用和一切不良后果

羅女士說，事發后，中牟縣人民醫院曾就此事專門作出一份書面證明，上面加蓋有醫院公章。

該證明顯示，羅某在2月3日，因患“細菌性痢疾”來到該院感染性疾病科住院治療。當天上午，因護士工作失誤，在沒有醫囑的情況下，錯將AB型血輸給了26床的羅某，由于羅某為B型血，造成患者輸血反應全身寒顫，醫院發現后及時給予了補救措施。經與患者家屬溝通，為安全起見，羅某又轉院至鄭州的大醫院進行治療。由醫院承擔羅某的全部治療費用和本次輸血引起的一切不良后果。
“醫院里怎么會發生如此低級的錯誤？”盡管醫院方面給出了解釋，但羅女士和家人還是表示難以理解。

鄭大五附院一名有著多年工作經驗的護士長告訴記者，護士日常工作有“三查七對”制度，就是提醒醫務人員在工作中一定要嚴肅對待，避免出錯。所謂“三查”，是指操作前查、操作時查、操作后查，而“七對”，則是查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對方法。具體到對病人進行輸血操作，則要求更為嚴格，需要兩名醫護人員同時核對相關信息后簽名。
“如果這名護士在輸血前能簡單地對比一下姓名，相信也不會出現這樣的差錯?！痹撟o士長如是說。

新上崗錯輸血，護士被停職，衛生部門介入調查

19日下午，xx縣人民醫院(新區醫院)辦公室的總值班人員王某表示，確有一名病人羅某在醫院輸液錯輸血一事，目前院方正和病人家屬在積極協商處理。據其所知，相關事宜由該院一名副院長馬仲順負責。
在接受省內某電視媒體采訪時，馬仲順曾表示，羅先生的病情并不需要輸血，醫院一名新上崗的護士，錯將其他病人的用血輸到羅某身上。
記者輾轉聯系上馬副院長。馬副院長表示，此事確實如他接受某電視媒體采訪時所講，另外，他正處在休息狀態，電話中也不便詳說此事。據悉，當事護士已被院方停職，而中牟縣衛生局也已介入該事件的調查處理。
昨晚，羅某的家屬稱，他們正就后續事宜與中牟縣人民醫院方面進行協商，目前暫時沒有結果。
來源：大河網

分析

眾所周知，輸血錯誤會給患者帶來巨大的危害，極有可能給患者帶來致命的危險，幸虧本案中的患者羅某只是出現了輸血反應，處理及時，救治效果明顯。要是出現了輸血反應中最嚴重的溶血反應，那后果簡直不敢設想！當然了，嚴重后果對當班護士的處罰也不僅僅是停留在停職，那么簡單的。

前事不忘，后事之師。

原因

護士因素：本案護士錯輸血的主要原因，在于

（一）不認真執行《臨床輸血管理制度》，輸血前未執行的“三查八對九不用”。

“三查”：查血的有效期、血的質量、輸血裝置是否完好。

“八對”：對姓名、床號、住院號、血袋號（儲血號）、血型、交叉配血試驗的結果、血液的型號種類、血量。

“九不用”：

①標簽有破損的血液不用；

②標簽字跡不清的血液不用；

③血袋有破損的血液不用；

④有明顯凝塊的血液不用；

⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；

⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；

⑦血漿層與紅細胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用；

⑧紅細胞層呈紫紅色的血液不用；

⑨過期血或有疑問的血液不用。

（二）輸血前，需由兩名具有執業資格的醫護人員做好查對工作，并需兩人在《輸血登記本》上核對并簽名。本案中，顯然未執行執行護士的“雙查對”工作。

（三）患者家屬提出疑問，護士沒有及時進行核對，解答患者疑惑。

（四）輸血巡視工作不到位：“過了約半個鐘頭，一袋血液輸了一半時，那名女護士匆忙跑過來，將血袋拔走就迅速離開了?！焙苊黠@，這30分鐘里，護士并未加強輸血病人管理，巡視不勤，當然，輸血過程中執行巡視中的核對，也就無從談起。

《臨床輸血管理制度》規定，輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min，以1～3ml/min為宜，無輸血不良反應后，適當加快速度，一旦有輸血不良反應，立即停止輸血，查清原因后再輸注。

管理因素：護理工作制度掌握不到位，輸血時雙人核對形同虛設，《輸血管理制度》執行不力，輸液病人巡視管理存在缺陷……種種因素，造成新護士錯輸血的臨床錯誤，血的教訓，告訴我們，新護士入職前的培訓很有必要且重要！

本案，再一次驗證了衛計委2月16日下發的《新入職護士培訓大綱（試行）》，各醫療機構對新入職護士實行培訓的必要性與重要性。

《新入職護士培訓大綱（試行）》培訓目標明確規定：根據《護士條例》等，結合推進優質護理服務工作要求，開展新入職護士的規范化培訓。通過培訓，新入職護士能夠掌握從事臨床護理工作的基礎理論、基本知識和基本技能；具備良好的職業道德素養、溝通交流能力、應急處理能力和落實責任制整體護理所需的專業照顧、病情觀察、協助治療、心理護理、健康教育、康復指導等護理服務能力；增強人文關懷和責任意識，能夠獨立、規范地為患者提供護理服務。

培訓內容中法律法規：熟悉《護士條例》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《醫院感染管理辦法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等相關法律法規規章。

規范標準：掌握《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規范》等規范標準。

護理安全管理：掌握患者安全目標、患者風險（如壓瘡、跌倒/墜床、非計劃拔管等）的評估觀察要點及防范護理措施、特殊藥物的管理與應用、各類應急風險預案、護患糾紛預防與處理、護理不良事件的預防與處理等。

護理同仁看過來，案例中的新護士是不是掌握了 《新入職護士培訓大綱（試行）》規定的這些知識、技能與法律法規、管理規范，護理人員每天的護理工作質量、護理安全是不是就有了保障？

老護士都有一句話那么說的：“上班越久，越害怕”正因為這句話，老護士都知道護理差錯導致護理事故的嚴重性。

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